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家庭教師をつける理由	学校のフォロー塾のフォロー中学受験対策高校受験対策大学受検対策資格試験対策その他
教師在籍大学・学部希望	指定なし東京大学早稲田大学慶應義塾大学医学部
希望指導回数
希望指導回数　その他用記入欄
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指導希望曜日・時間帯
生徒様の在学校種別	一貫校その他
生徒在籍校
通塾名
志望校名
指導想定期間
希望コース
希望コース（幼稚園・小1～小6）	低学年コース（〜小3：3,500円）ベーシックコース（小4〜小6：3,500円）プレミアムコース（小1〜小6：5,000円）中学受験準備コース（〜小5：4,000円）中学受験コース（小6：4,500円）難関国私立中学受験コース（〜小5：4,500円　小6：5,000円）プレミアム中学受験コース（〜小5：5,000円　小6：5,500円）附属・一貫校コース（小1〜小6：4,000円）プレミアム附属・一貫校コース（小1〜小6：5,000円）塾対応コース（〜小5：5,500円　小6：6,000円）プレミアム塾生指導経験者コース（〜小5：6,000円　小6：6,500円）帰国子女/英語特化コース（小1〜小6：5,500円）医学部コース（中1〜中3：7,500円）プレミアム医学部コース（中1〜中3：8,000円）プレミアム帰国子女/英語特化コース（小1〜小6：6,000円） 20時間短期コース（小1〜小6：96,000円） 30時間短期コース（小1〜小6：138,000円）
希望コース（中1～中3）	ベーシックコース（中1〜中3：3,500円) プレミアムコース（中1・2：5,000円　中3：5,500円）高校受験準備コース（中1・2：4,000円）高校受験コース（中3：4,500円）公立高校受験コース（中1・2：4,000円　中3：4,500円）難関国私立高校受験コース（中1・2：4,500円　中3：5,000円）プレミアム高校受験コース（中1・2：5,000円　中3：5,500円）中高一貫校コース（中1〜中3：4,000円）プレミアム中高一貫校コース（中1〜中3：5,000円）塾対応コース（中1〜中3：5,500円）プレミアム塾対応コース（中1〜中3：6,000円）帰国子女/英語特化コース（中1〜中3：5,500円）プレミアム帰国子女/英語特化コース（中1〜中3：6,000円）医学部コース（中1〜中3：7,500円）プレミアム医学部コース（中1〜中3：8,000円） 20時間短期コース（中1〜中3：96,000円） 30時間短期コース（中1〜中3：138,000円）
希望コース（高1～高3　浪人、大学生、社会人、その他）	ベーシックコース（高1・2：3,500円　高3・大学受験生：4,000円）プレミアムコース（高1・2：5,000円　高3・大学受験生：5,500円）中高一貫・内部進学コース（高1・2：4,000円　高3・大学受験生：4,500円）プレミアム中高一貫・内部進学コース（高1・2：5,000円　高3・大学受験生：5,500円）大学受験準備コース（高1・2：4,000円）大学受験コース（高3・大学受験生：4,500円） AO・推薦対策コース（高1・2：4,000円　高3・大学受験生：4,500円）プレミアム大学受験コース（高1・2：5,000円　高3・大学受験生：5,500円）塾対応コース（高1・2：5,500円　高3・大学受験生：6,000円）プレミアム塾対応コース（高1・2：6,000円　高3・大学受験生：6,500円）帰国子女/英語特化コース（高1〜高3・大学受験生：5,500円）プレミアム帰国子女/英語特化コース（高1〜高3・大学受験生：6,000円）医学部コース（高1・2：7,500円　高3・大学受験生：8,000円）プレミアム医学部コース（高1・2：8,000円　高3・大学受験生：8,500円） 20時間短期コース（高1〜高3：96,000円） 30時間短期コース（高1〜高3：138,000円）カスタマイズコース（5,500円）
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